Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1.   Czy ma Pani/Pana zdiagnozowaną cukrzycę typu drugiego od co najmniej 6 miesięcy?

2.  Czy przyjmował Pan/Pani insulinę?

3.  Czy jest Pani/Pan leczony obecnie maksymalnie trzema lekami przeciwcukrzycowymi w stałych dawkach od co najmniej 3 miesięcy?

4.  Proszę wymienić wszystkie stosowane leki:

5.  Czy planuje Pan/Pani rozpoczęcie stosowania leku o znanym wpływie na masę ciała lub metabolizm glukozy (np. leczenie orlistatem, hormonami tarczycy lub kortykosteroidy podawane ogólnie)?

6.  Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub przejściowy atak niedokrwienny?

7.  Czy występuje u Pana/Pani niewydolność nerek lub upośledzona czynność wątroby?

8.  Czy choruje Pan/Pani na niestabilna retinopatia cukrzycową lub makulopatię?

9.  Czy zdiagnozowano u Pani/Pana nowotwór złośliwy (inny niż rak podstawnokomórkowy lub płaskonabłonkowy skóry, rak in situ szyjki macicy lub rak prostaty in situ) w ciągu ostatnich 5 lat?

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.