ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

created by Słoneccy.pl

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Kontakt z Centrum Medycznym:

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

Ważne informacje:

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Dojazd do Centrum Medycznego:

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie

ANKIETA

Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1. Czy rozpoznano u Pani /Pana epizod depresyjny o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu?
Tak
Nie
2. Czy jest Pani/Pan pod opieką lekarza specjalisty bądź lekarza ogólnego?
Tak
Nie
3. Czy cierpi Pani/Pan na inne choroby neurologiczne bądź psychiatryczne? (np. schizofrenia, zaburzenia lękowe, zaburzenia dwubiegunowe, padaczka, Choroba Parkinsona)
Tak
Nie
4. Czy cierpi Pani/Pan na inne choroby przewlekłe (np. zaburzenia wątroby, nerek, układu krążenia, oddechowego, mózgowo-naczyniowego, zaburzenia metaboliczne, nowotwór, choroby hematologiczne, niewydolność tarczycy, nadwrażliwość na lawendę lub sertaline)
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę wymienić jakie:
5. Proszę podać wszystkie leki, jakie Pan/Pani obecnie przyjmuje wraz z dawkami (nazwa, postać leku, okres stosowania):
6. Czy korzysta Pani/Pan z niefarmakologicznych metod leczenia? (psychoterapia, deprywacja snu, fototerapia, terapia elektrowstrząsami)
Tak
Nie

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.

TAK

NIE

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Formularz zgłoszeniowy do badania nowej terapii lekowej dla pacjentów z epizodem depresyjnym o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.