Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1. Czy rozpoznano u Pana/Pani chorobę Alzheimera?

2. Czy występuje u Pana/Pani pobudzenie, utrudniające codzienne funkcjonowanie?

3. Czy występuje otępienie typu nie alzheimerowskiego (np. otępienie naczyniowe, otępienie czołowo-skroniowe, choroba Parkinsona, otępienie wywołane substancjami)?

4. Czy występują u Pana/Pani objawy wskazujące na zaburzenia depresyjne?

5. Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby (np. niestabilna cukrzyca, niestabilne nadciśnienie tętnicze, choroba płuc, nerek lub wątroby niestabilna choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia rozstrzeniowa lub niestabilna wada zastawkowa serca)?

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

6. Proszę wymienić wszystkie przyjmowane na stałe leki (nazwa leku, dawka, dawkowanie):

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.