ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

created by Słoneccy.pl

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Kontakt z Centrum Medycznym:

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

Ważne informacje:

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Dojazd do Centrum Medycznego:

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie

ANKIETA

Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

  1. Pytanie dla kobiet: Czy jest Pani w ciąży lub w trakcie laktacji?
TAK
NIE
  1. Czy rozpoznano u Pana/Pani chorobę Parkinsona?
TAK
NIE
  1. Czy jest Pan/Pani leczony/a preparatem lewodopy (Madopar/Nakom/Sinemet)?
TAK
NIE
  1. Czy w trakcie aktywności dziennej (poza godzinami snu) występują u Pana/Pani dyskinezy?

    Wyjaśnienie dla pacjenta: Dyskinezy to nieregularne szarpiące lub skręcające ruchy kończyn, tułowia, głowy lub mięśni twarzy, występujące w okresie największego działania leku (tzw. stan „ON”, kiedy zmniejsza się spowolnienie i sztywność) - zwykle około 1-2 godziny po przyjęciu tabletki. Uwaga: dyskinezy to nie drżenie, czyli regularne i zwykle niezbyt silne ruchy oscylacyjne, ani dystonie, czyli silne, często bolesne skurcze pod koniec działania poprzedniej dawki leku (przed następną tabletką).
TAK
NIE
  1. Czy dyskinezy trwają co najmniej 2 godziny dziennie (łącznie)?
TAK
NIE
  1. Czy w ciągu ostatnich 2 lat przeprowadzono u Pana/Pani operację? Czy planowany jest u Pana/Pani zabieg chirurgiczny w okresie następnych miesięcy?
TAK

NIE

  1. Czy cierpi Pan na inne choroby (np. padaczka, inne choroby neurologiczne, arytmie, inne choroby serca, cukrzyca, niewydolność nerek lub wątroby)?
TAK
NIE
  1. Czy w ciągu ostatnich 5 lat zdiagnozowany został u Pana/Pani nowotwór?
TAK
NIE
Jeśli tak, proszę wymienić jaki:
  1. Proszę podać wszystkie leki, jakie Pan/Pani obecnie przyjmuje wraz z dawkami (nazwa, postać leku, dawka, okres stosowania, sposób podania)
  1. Czy jest Pan/Pani w trakcie leczenia amantadyną (Amantix, Viregyt K), lub czy w ciągu ostatnich 6 tygodni przyjmowany był ten lek?
TAK
NIE
  1. Czy stosował/stosowała Pan/Pani w ciągu ostatnich 4 tygodni lek Inbrija (wziewna lewodopa)?
TAK
NIE
  1. Czy w ciągu ostatnich 2 lat miał/miała Pan/Pani udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA)?
TAK
NIE

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.

TAK

NIE

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Formularz zgłoszeniowy do badania nowej terapii lekowej dla pacjentów z chorobą Parkinsona.