ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

created by Słoneccy.pl

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Kontakt z Centrum Medycznym:

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

Ważne informacje:

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Dojazd do Centrum Medycznego:

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie

ANKIETA

Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

  1. Pytanie dla kobiet: Czy jest Pani w ciąży?

TAK

NIE
  1. Czy odczuwa Pani/Pan bóle dolnego odcinka kręgosłupa promieniujące do kończyny dolnej trwające od jednego do sześciu miesięcy, o natężeniu umiarkowanym lub silnym w ostatnim tygodniu?
TAK
NIE
  1. Czy rozpoznano u Pani/Pana jednostronną radikulopatię lędźwiowo-krzyżową z zakresu korzeni L5-S1 (nerw kulszowy) wykrytą w badaniach obrazowych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub badanie rentgenowskie)?
TAK
NIE
  1. Czy cierpi Pani/Pan na inne choroby przewlekłe (np. padaczka, choroba wieńcowa, bradykardia, astma, czynna choroba wrzodowa, uszkodzenie błędnika, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, choroba demielinizacyjna, niedrożność jelit lub dróg moczowych, nietolerancja galaktozy lub laktozy)?
TAK
NIE
Jeśli TAK, proszę wymienić jakie
  1. Czy przyjmował/a Pani/Pan kortykosteroidy doustne w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
TAK
NIE
  1. Proszę podać wszystkie leki, jakie Pan/Pani obecnie przyjmuje wraz z dawkami (nazwa, postać leku, okres stosowania):

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (- y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.

TAK
NIE
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Formularz zgłoszeniowy do badania nowej terapii lekowej dla pacjentów z radikulopatią lędźwiowo - krzyżową.