Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1. Pytanie dla kobiet: Czy jest Pani w ciąży?

2. Czy ma Pani /Pan rozpoznaną schizofrenię?

3. Czy jest Pani/Pan pod opieką lekarza specjalisty bądź lekarza ogólnego?

4. Czy cierpi Pani/Pan na inne choroby neurologiczne bądź psychiatryczne?(np. choroba afektywna dwubiegunowa , choroba  

  schizoafektywna , duże zaburzenie depresyjne, padaczka, udar).

5. Czy cierpi Pani/Pan na inne choroby przewlekłe (np. zaburzenia wątroby, nerek, układukrążenia, oddechowego, mózgowo

naczyniowego, zaburzenia metaboliczne, nowotwór,choroby hematologiczne, niewydolność tarczycy).

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

6. Proszę podać wszystkie leki, jakie Pan/Pani obecnie przyjmuje wraz z dawkami (nazwa, postać leku, okres).

7. Czy posiada Pan/Pani partnera lub opiekuna, który jest w stanie regularnie kontaktować się z Panem/Panią podczas trwania

badania (prywatnie lub zawodowo) przez minimum godzinę w ciągu tygodnia?

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.