Formularz zgłoszeniowy do badania nowej terapii lekowej dla pacjentów z migreną

Imię i nazwisko:

Telefon kontaktowy:

1. Czy ma Pan/Pani między 18 a 65 lat ?

TAK

NIE

2. Czy ma Pan/Pani migrenowe bóle głowy od co najmniej 9 miesięcy, które zaczęły się przed 50. rokiem życia?

TAK

NIE

3. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy bóle głowy występowały co najmniej 4 razy w miesiącu?

TAK
NIE

4. Czy w ciągu ostatnich 10 lat stosował/a Pan/Pani leki mające zapobiegać atakom migrenowym (na przykład propranolol, flunaryzyna, topiramat, kwas walproinowy, amitryptylina, toksyna botulinowa, przeciwciała monoklonalne)?

TAK

NIE

5. Czy przebył/a Pan/Pani udar mózgu, zatorowość płucną lub zakrzepicę żył głębokich?

TAK
NIE

6.  Czy choruje Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? 

TAK

NIE

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

7. Czy jest Pani w ciąży lub karmi piersią?

TAK

NIE

NIE DOTYCZY

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.

 

ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE DROGĄ TELEFONICZNĄ

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem rozmowy telefonicznej. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzenia końcowego - telefonu.

 

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

ANKIETA

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Dojazd do Centrum Medycznego:

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

Ważne informacje:

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Kontakt z Centrum Medycznym:

Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

created by Słoneccy.pl

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze