Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1. Czy cierpi Pan/Pani na bóle neuropatyczne rąk i/lub stóp wywołane chemioterapią i trwające powyżej 24 tygodni?

2. Czy w przeszłości stosował/a Pan/Pani leczenie przeciwnowotworowe taksanami lub pochodnymi platyn? 

Jeśli tak, proszę podać kiedy przyjęto ostatnią dawkę:

3. Czy jest Pan/Pani w stanie sprecyzować lokalizację bólu (ręce i/lub stopy)? ?

4. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/Pani objawy neuropatii wynikające z innej przyczyny niż chemioterapia?

 5. Proszę wymienić wszystkie stosowane leki w ciągu ostatnich 3 miesięcy (nazwa, dawka, postać leku, okres stosowania) :

6. Czy stosował/a Pan/Pani jakiekolwiek leczenie miejscowe na dłoniach i/lub stopach z jakiegokolwiek innego powodu niż używanie kremów i balsamów w celach kosmetycznych w ciągu ostatnich 12tygodni?

7. Czy stosował/a Pan/Pani leki przeciwbólowe w ciągu ostatnich 12 tygodni? Jeśli TAK, proszę je wymienić w punkcie 5.

8. Czy zdiagnozowano u Pana/Pani zaburzenia rytmu serca?

9.  Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby przewlekłe?

Jeśli TAK, proszę wymienić jakie:

10. Czy w Pana/Pani życiu miał miejsce/obecny jest epizod depresyjny?

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.