Formularz zgłoszeniowy do badania nowej terapii lekowej dla pacjentów chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1. Czy ma Pan/Pani zdiagnozowaną przewlekłą obturacyjną chorobę płuc od co najmniej 12 miesięcy?

TAK

NIE

2. Czy występuje u Pana/Pani częste zaostrzenie choroby wymagające zastosowania antybiotykoterapii i/lub leczenia kortykosteroidami ?

TAK

NIE

3. Czy zaostrzenia choroby wymagają hospitalizacji (pobyt w szpitalu powyżej 24h) ?

TAK

NIE

 4. Proszę wymienić leki stosowane na POChP w ciągu ostatnich 12 miesięcy:

 

5. Czy stosuje Pan/Pani stabilne leczenie od co najmniej 4 tygodni?

TAK

NIE

Proszę wymienić stosowane leki:

6. Czy posiada Pan/Pani wynik badania RTG klatki piersiowej potwierdzający brak klinicznie istotnej choroby płuc poza POChP?

TAK

NIE

7. Czy choruje Pan/Pani na astmę?

TAK

NIE

8. Czy obecnie lub w przeszłości palił/a Pan/i papierosy?

TAK

NIE

9.  Czy przeszedł Pan/Pani operację lub zabieg zmniejszenia płuc w ciągu ostatnich 12 miesięcy?

TAK

NIE

10. Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Proszę wymienić.

TAK

NIE

Jeśli TAK, proszę wymienić jakie:

 

 

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.

TAK

NIE

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

ANKIETA

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Dojazd do Centrum Medycznego:

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

Ważne informacje:

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Kontakt z Centrum Medycznym:

Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

created by Słoneccy.pl

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze