Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1. Czy ma Pan/Pani zdiagnozowaną przewlekłą obturacyjną chorobę płuc od co najmniej 12 miesięcy?

2. Czy występuje u Pana/Pani częste zaostrzenie choroby wymagające zastosowania antybiotykoterapii i/lub leczenia kortykosteroidami ?

3. Czy zaostrzenia choroby wymagają hospitalizacji (pobyt w szpitalu powyżej 24h) ?

 4. Proszę wymienić leki stosowane na POChP w ciągu ostatnich 12 miesięcy:

5. Czy stosuje Pan/Pani stabilne leczenie od co najmniej 4 tygodni?

Proszę wymienić stosowane leki:

6. Czy posiada Pan/Pani wynik badania RTG klatki piersiowej potwierdzający brak klinicznie istotnej choroby płuc poza POChP?

7. Czy choruje Pan/Pani na astmę?

8. Czy obecnie lub w przeszłości palił/a Pan/i papierosy?

9.  Czy przeszedł Pan/Pani operację lub zabieg zmniejszenia płuc w ciągu ostatnich 12 miesięcy?

10. Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby przewlekłe? Proszę wymienić.

Jeśli TAK, proszę wymienić jakie:

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.