Formularz zgłoszeniowy do badania nowej terapii lekowej dla pacjentów z zaburzeniami pamięci, które mogą być spowodowane chorobą Alzheimera

Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1.  Czy występują u Pani/Pana wczesne i znaczące zaburzenia pamięci epizodycznej utrzymujące się powyżej 6 miesięcy?

TAK

NIE

2.  Czy ma Pan/Pani zdiagnozowaną przez lekarza chorobę Alzheimera oraz dostępną dokumentację medyczną?

TAK
NIE

3.  Czy przyjmuje Pani/Pan leki zatwierdzone na chorobę Alzheimera (tj. donepezil, galantamina, rywastygmina, memantyna, memantyna+donepezil) w stałej dawce, przez co najmniej 12 tygodni?

TAK
NIE

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

4.  Czy przyjmuje Pani/Pan suplementy diety, leki dostępne bez recepty poprawiające funkcje poznawcze?

TAK
NIE

5.  Czy przyjmuje Pani/Pan inne leki np. leki uspokajające, przeciwdepresyjne i/lub leki nasenne?

TAK
NIE

6.  Czy stwierdzono u Pani/Pana choroby/zaburzenia pracy nerek i/lub wątroby?

TAK
NIE

7.  Czy stwierdzono u Pani/Pana inne choroby mogące wpływać na funkcje poznawcze np. choroby naczyniowo-mózgowe, w tym otępienie naczyniowo-mózgowe, parkinsonizm, choroba Huntingtona, krwiak podtwardówkowy, wodogłowie normalnego ciśnienia, guz mózgu, choroba Creutzfeldta-Jakoba ?

TAK
NIE

8.  Czy stwierdzono u Pani/Pana inne choroby współistniejące?

TAK
NIE

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

9.  Czy w ciągu ostatnich 5 lat zdiagnozowano u Pani/Pana chorobę nowotworową?

TAK

NIE

10.  Czy posiada Pani/Pan osobę, która mogłaby towarzyszyć uczestnikowi we wszystkich wizytach w ośrodku, widuje się z uczestnikiem minimum przez godzinę dziennie przez minimum 3 dni w tygodniu?

TAK
NIE

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.

TAK

NIE

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

ANKIETA

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Dojazd do Centrum Medycznego:

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze

Ważne informacje:

Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
Badania Kliniczne ClinHouse Zabrze woj śląskie
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

Kontakt z Centrum Medycznym:

Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
Kontakt z Centrum ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze
ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

created by Słoneccy.pl

ClinHouse Centrum Medyczne Zabrze