Imię i nazwisko:

Wiek:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

1.  Czy występują u Pani/Pana wczesne i znaczące zaburzenia pamięci epizodycznej utrzymujące się powyżej 6 miesięcy?

2.  Czy ma Pan/Pani zdiagnozowaną przez lekarza chorobę Alzheimera oraz dostępną dokumentację medyczną?

3.  Czy przyjmuje Pani/Pan leki zatwierdzone na chorobę Alzheimera (tj. donepezil, galantamina, rywastygmina, memantyna, memantyna+donepezil) w stałej dawce, przez co najmniej 12 tygodni?

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

4.  Czy przyjmuje Pani/Pan suplementy diety, leki dostępne bez recepty poprawiające funkcje poznawcze?

5.  Czy przyjmuje Pani/Pan inne leki np. leki uspokajające, przeciwdepresyjne i/lub leki nasenne?

6.  Czy stwierdzono u Pani/Pana choroby/zaburzenia pracy nerek i/lub wątroby?

7.  Czy stwierdzono u Pani/Pana inne choroby mogące wpływać na funkcje poznawcze np. choroby naczyniowo-mózgowe, w tym otępienie naczyniowo-mózgowe, parkinsonizm, choroba Huntingtona, krwiak podtwardówkowy, wodogłowie normalnego ciśnienia, guz mózgu, choroba Creutzfeldta-Jakoba ?

8.  Czy stwierdzono u Pani/Pana inne choroby współistniejące?

Jeśli tak, proszę wymienić jakie:

9.  Czy w ciągu ostatnich 5 lat zdiagnozowano u Pani/Pana chorobę nowotworową?

10.  Czy posiada Pani/Pan osobę, która mogłaby towarzyszyć uczestnikowi we wszystkich wizytach w ośrodku, widuje się z uczestnikiem minimum przez godzinę dziennie przez minimum 3 dni w tygodniu?

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.