Formularz zgłoszeniowy do badania dla osób z początkowymi objawami choroby Alzheimera.

Imię i nazwisko:
Wiek:
Imię i Nazwisko opiekuna:
Telefon kontaktowy:
1. Czy u pacjent/ka ma od 50 do 90 lat włącznie?	TAK NIE
2. Czy pacjent/ka ma problemy z pamięcią trwające około roku?	TAK NIE
3. Czy u pacjenta/tki występują zdiagnozowane schorzenia neurologiczne?	TAK NIE
Jeśli tak proszę wymienić jakie:
4. Czy u pacjenta/tki występuje historia zaburzeń psychiatrycznych ?	TAK NIE
Jeśli tak, proszę wymienić jakie są to zaburzenia:
5. Czy pacjent stosuje przewlekle leki przeciwpsychotyczne lub neuroleptyczne ?	TAK NIE
Jeśli tak, proszę wymienić nazwy leków, dawki oraz od kiedy leki są stosowane:
6. Czy pacjent/ka nadużywa alkoholu lub substancji psychoaktywnych?	TAK NIE
7. Czy u pacjenta/ki zostały zdiagnozowane choroby przewlekłe ?	TAK NIE
8. Jeśli tak, proszę wymienić jakie:
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE DROGĄ TELEFONICZNĄ	Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem rozmowy telefonicznej. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzenia końcowego - telefonu.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE W FORMIE WIADOMOŚCI SMS	Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem wiadomości SMS. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzenia końcowego - telefonu.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE W FORMIE WIADOMOŚCI EMAIL	Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem wiadomości email. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzeń końcowych takich jak np. komputer, tablet, telefon.

Wyślij

Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

ANKIETA

cm.clinhouse

biuro@cmclinhouse.pl

+48 733 022 889

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

Dojazd do Centrum Medycznego:

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Ważne informacje:

Kontakt z Centrum Medycznym:

cm.clinhouse

biuro@cmclinhouse.pl

+48 733 022 889

Klauzula informacyjna

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

created by Słoneccy.pl

Polityka prywatności