Formularz zgłoszeniowy do badania w leczeniu pobudzenia u pacjentów z otępieniem typu Alzheimera.

Imię i nazwisko:
Wiek:
Imię i Nazwisko opiekuna:
Telefon kontaktowy:
1. Czy ma Pan/Pani lub osoba Panu/Pani bliska zdiagnozowaną chorobę Alzheimera, która jest potwierdzona badaniem tomografii komputerowej lub rezonansem magnetycznym ? * W sytuacji, gdy Pacjent nie ma wykonanego badania rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, badanie wykonywane jest nieodpłatnie w ramach badania.	TAK NIE
2. Czy pacjent ma 50 lat lub więcej ?	TAK NIE
3. Czy u pacjenta występują objawy pobudzenia (podniesiony ton głosu, nadmierna aktywność np. chodzenie, agresja, mówienie do siebie samego) ?	TAK NIE
4. Proszę o podanie nazwy leku/leków na pobudzenie, dawki oraz od kiedy dany lek jest przyjmowany.
5. Czy Pacjent otrzymuje obecnie leczenie obejmujące stałą dawkę inhibitora cholinosterazy, memantyny lub obu tych leków ?	TAK NIE
6. Proszę o wymienienie nazw leków (inhibitora cholinoestrazy oraz memantyny), dawek oraz od kiedy są przyjmowane.
7. Czy Pacjent posiada opiekuna, który będzie obecny podczas wizyty w czasie trwania badania?	TAK NIE
8. Czy cierpi Pani/Pan na inne choroby współistniejące?	TAK NIE
Jeśli tak, proszę wymienić na jakie choroby współistniejące:
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez ClinHouse sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, 41-807, Astrów 12. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w ClinHouse Centrum Medyczne z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE DROGĄ TELEFONICZNĄ	Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem rozmowy telefonicznej. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzenia końcowego - telefonu.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE W FORMIE WIADOMOŚCI SMS	Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem wiadomości SMS. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzenia końcowego - telefonu.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI OD CLINHOUSE W FORMIE WIADOMOŚCI EMAIL	Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących produktów i usług prozdrowotnych od ClinHouse sp. z o.o. za pośrednictwem wiadomości email. Informacje te będą przekazywane przy wykorzystaniu telekomunikacyjnego urządzeń końcowych takich jak np. komputer, tablet, telefon.

Wyślij

Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

ANKIETA

cm.clinhouse

biuro@cmclinhouse.pl

+48 733 022 889

ul. Tarnopolska 77, 41-807 Zabrze

ClinHouse Centrum Medyczne

Dojazd do Centrum Medycznego:

ul. Tarnopolska 77
41-807 Zabrze

Ważne informacje:

Kontakt z Centrum Medycznym:

cm.clinhouse

biuro@cmclinhouse.pl

+48 733 022 889

Klauzula informacyjna

ClinHouse sp. z o.o. to dynamicznie rozwijające się wielospecjalistyczne Centrum Medyczne w Zabrzu, oferujące wysoki poziom świadczeń ambulatoryjnych oraz prowadzonych badań klinicznych, na obszarze Górnego Śląska.

created by Słoneccy.pl

Polityka prywatności